Anamnesebogen

    Sehr geehrte Patientin,
    wenn Sie unsere Praxis erstmals aufsuchen, bitten wir Sie, diesen Fragebogen möglich vollständig zu beantworten. Sie helfen uns damit, einen schnellen Überblick über Ihre Anamnese zu erhalten und die Behandlung darauf abstimmen zu können.
    Das Ausfüllen des Anamneseformulars ist selbstverständlich freiwillig.
    Bitte fragen Sie uns, wenn Sie Probleme beim Ausfüllen des Bogens haben.

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    Besuchte Fachärzte

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    Telefon-Privat

    Telefon-dienstlich

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    Allgemeine Fragen


    Ich möchte nach jeder Untersuchung einen Bericht an den HausarztIch möchte nur bei auffälligen Befunden einen Bericht an den HausarztIch möchte keinen Bericht an den Hausarzt


    JaNein

    alle

    Tage

    Von

    bis


    JaNein




    JaNein



    JaNein






    JaNein

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    Gesundheitszustand

    Haben Sie beschwerden?

    Janein

    Welche Beschwerden haben Sie?

    Wurde bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen / Symptome festgestellt?


    Janein


    Janein


    Janein


    Janein


    Janein


    Janein


    Janein


    Janein


    Janein


    Janein


    Janein


    Janein

    Rauchen Sie?

    Janein



    Janein


    Janein


    Janein


    Janein


    Janein


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    Krankheiten in der Familie

    Herzkreislauferkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall)

    Janein

    Krebserkrankungen?

    Janein

    Welche Krebserkrankungen sind aufgetreten?

    Sind Sie schon einmal operiert worden?

    Janein

    welche Operationen?

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

    Janein

    Welche Medikamente?

    Welche Blutgruppe haben Sie?

    Wurde bei Ihnen eine Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs durchgeführt?

    Janein

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    *Pflichtfeld

    Frauenarzt Christian Liebisch
    Bahnhofstr. 16b
    02708 Löbau

    03585 862413 03585 417770 praxis.liebisch@web.de

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