Anamnesebogen

    Sehr geehrte Patientin, wenn Sie unsere Praxis erstmals aufsuchen, bitten wir Sie, diesen Fragebogen möglich vollständig zu beantworten. Sie helfen uns damit, einen schnellen Überblick über Ihre Anamnese zu erhalten und die Behandlung darauf abstimmen zu können. Das Ausfüllen des Anamneseformulars ist selbstverständlich freiwillig. Bitte fragen Sie uns, wenn Sie Probleme beim Ausfüllen des Bogens haben.

    Details zur Person

    Vorname* Nachname* Geburtsdatum Körpergröße Körpergewicht Zurzeit ausgeübte Tätigkeit Bisheriger Hausarzt Besuchte Fachärzte

    Kontakt­daten

    Telefon-Privat Telefon-dienstlich Mobiltelefon E-Mail*
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    Allgemeine Fragen

    Ich möchte nach jeder Untersuchung einen Bericht an den HausarztIch möchte nur bei auffälligen Befunden einen Bericht an den HausarztIch möchte keinen Bericht an den Hausarzt JaNein

    alle

    Tage

    Von

    bis

    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein
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    Gesundheitszustand

    Haben Sie beschwerden? Janein
    Welche Beschwerden haben Sie?

    Wurde bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen / Symptome festgestellt?

    Janein Janein Janein Janein Janein Janein Janein Janein Janein Janein Janein Janein Rauchen Sie? Janein
    Janein Janein Janein Janein Janein
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    Krankheiten in der Familie

    Herzkreislauferkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall) Janein Krebserkrankungen? Janein
    Welche Krebserkrankungen sind aufgetreten?
    Sind Sie schon einmal operiert worden? Janein
    welche Operationen?
    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Janein
    Welche Medikamente?
    Welche Blutgruppe haben Sie? Wurde bei Ihnen eine Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs durchgeführt? Janein
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    *Pflichtfeld

    Frauenarzt Christian Liebisch
    Bahnhofstr. 16b
    02708 Löbau

    03585 862413 03585 417770 praxis.liebisch@web.de

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